Cosa sono i CPG e i CDST?
Le linee guida cliniche (CPG) e gli strumenti di supporto alle decisioni cliniche (CDST) sono documenti medici che hanno finalità diverse.
Le linee guida cliniche (CPG) sono indicazioni generali basate su dati scientifici che orientano il trattamento di specifiche patologie; si presentano solitamente sotto forma di documenti scritti che includono raccomandazioni sulle migliori pratiche e, talvolta, diagrammi di flusso. Forniscono un quadro di riferimento generale, ma consentono di apportare adeguamenti in base alle circostanze specifiche di ciascun paziente e devono essere aggiornate regolarmente per riflettere le più recenti ricerche e pratiche mediche.
I CDST hanno lo scopo di aiutare gli operatori sanitari a prendere decisioni specifiche per ciascun paziente, sia in tempo reale che durante la fase di pianificazione del trattamento. Si presentano sotto forma di documenti scritti, applicazioni autonome o strumenti basati sul web. I CDST possono includere una varietà di meccanismi di supporto, quali assistenza diagnostica, opzioni terapeutiche e avvisi o promemoria specifici per il paziente.
La produzione di linee guida cliniche (CPG) e di strumenti di supporto alle decisioni cliniche (CDST) è uno degli obiettivi principali delle reti di riferimento europeo (ERN). Tale obiettivo può essere raggiunto elaborando nuove raccomandazioni e/o avallando le linee guida cliniche nazionali già esistenti.
L’elaborazione delle linee guida cliniche (CPG) per le malattie rare o a bassa prevalenza differisce da quella relativa alle malattie più comuni a causa delle conoscenze spesso limitate sulla loro storia naturale e sulle esigenze sanitarie: le linee guida cliniche sulle malattie rare spesso non possono basarsi, o possono farlo solo in misura limitata, sulla letteratura scientifica, poiché spesso non sono disponibili dati sufficienti. Tutte le linee guida si basano sia sulla limitata letteratura disponibile sia su un consenso di esperti, fondato sull’esperienza di operatori sanitari, scienziati e rappresentanti dei pazienti; tuttavia, le linee guida relative alle malattie rare possono fare un po’ più affidamento sul consenso delle suddette parti interessate. Le discussioni tra questi soggetti, volte a raggiungere, se possibile, un’opinione unitaria sui temi principali, costituiscono la caratteristica fondamentale del consenso.
La procedura adottata da ITHACA per lo sviluppo dei CPG segue diverse fasi metodologiche, riassunte di seguito e illustrate in un Webinar dedicato.
1. Realizzazione delle infrastrutture
Il primo passo consiste nel formare un gruppo ristretto con un incaricato sedia, e un consorzio. Il gruppo ristretto si riunisce per supervisionare il progetto e può prendere decisioni relative al suo svolgimento. Esperti del settore medico e di altri settori Nel consorzio dovrebbero essere coinvolti professionisti con esperienza nella diagnosi, nella gestione clinica e nell’assistenza di soggetti affetti da una patologia specifica (ad esempio: genetisti clinici, pediatri, cardiologi, pneumologi, neurologi, psicologi, psichiatri, specialisti in riabilitazione, oftalmologi, otorinolaringoiatri, assistenti sociali ecc…). Rappresentanti dei pazienti dovrebbe essere coinvolto nel consorzio, per il quale ERN-ITHACA può fornire supporto. Inoltre, un metodologo dovrebbe far parte del consorzio (preferibilmente del gruppo ristretto). È responsabilità del presidente coinvolgere esperti adeguati in base alle esigenze delle linee guida cliniche (CPG) e garantire che il consorzio mantenga la propria competenza fino alla fine; i membri del consorzio devono essere consapevoli che lo sviluppo delle linee guida cliniche può essere un processo lungo (almeno 18 mesi). Il consorzio può essere composto da diversi gruppi di lavoro, ciascuno dedicato a un argomento specifico all’interno delle linee guida cliniche. Ogni gruppo di lavoro dovrebbe avere un responsabile designato. ERN-ITHACA può fornire supporto in materia di gestione e organizzazione del progetto e/o consulenza metodologica. Tutti i membri del consorzio dovrebbero aver compilato una dichiarazione relativa al proprio Conflitti di interesse.
2. Quadro di riferimento, analisi delle problematiche cliniche
È necessario selezionare gli argomenti che saranno trattati nelle linee guida cliniche (CPG). I responsabili dei gruppi di lavoro hanno il compito di affidare ai membri dei propri gruppi compiti specifici (ad es. ricerca bibliografica, redazione dei testi) e di monitorarne lo stato di avanzamento. Ciò dovrebbe avvenire tramite corrispondenza e riunioni online.
Esistono due tipi di riunioni:
- Riunioni dei gruppi di lavoro: i membri di un gruppo di lavoro organizzano una riunione,
- riunioni del consorzio: sono invitati tutti coloro che partecipano allo sviluppo del CPG, provenienti da tutti i gruppi di lavoro.
3. Definizione delle priorità relative alle questioni cliniche (PICO)
Identificazione e definizione delle priorità relative alle problematiche sanitarie (preferibilmente definite all’interno di ciascun gruppo di lavoro) che rivestono maggiore interesse per i pazienti e gli operatori sanitari: queste sono le questioni centrali delle linee guida cliniche (CPG) che devono essere affrontate. Le domande PICO (acronimo di Popolazione, Intervento, Confronto ed Esito) dovrebbero essere formulate insieme ai rappresentanti dei pazienti all’interno di ciascun gruppo di lavoro. La definizione delle priorità è fondamentale: non è possibile affrontare tutte le questioni cliniche relative a una specifica patologia. La definizione delle priorità dovrebbe basarsi sulle competenze dei rappresentanti dei pazienti e dei medici, nonché sulla questione fondamentale se le raccomandazioni contribuiranno a ridurre le disparità nella qualità dell’assistenza nell’UE. È possibile ricorrere a una metodologia per la definizione delle priorità; le opzioni disponibili sono la discussione di gruppo, un sondaggio e uno strumento di definizione delle priorità.
4. Ricerca e selezione della letteratura
La ricerca bibliografica deve essere approfondita e orientata secondo i criteri PICO. Gli studi randomizzati controllati o le meta-analisi sulle malattie rare sono scarsi, se non addirittura inesistenti. I membri dei gruppi di lavoro devono effettuare la ricerca bibliografica sulla base di parole chiave concordate. La letteratura selezionata deve essere elencata e resa disponibile in un libreria o unità comune a tutti i membri del gruppo o dei gruppi di lavoro. Nel campo delle malattie rare, anche i resoconti scientifici relativi a un solo paziente sono preziosi e vanno tenuti in considerazione, pur interpretando con cautela le conclusioni. Una ricerca bibliografica preliminare può portare all’individuazione di nuovi PICO.
La revisione delle linee guida cliniche specifiche per la patologia in questione (se presenti) fa parte del lavoro. È necessario individuare e valutare le linee guida trasversali esistenti relative a una situazione clinica (e non a una diagnosi clinica specifica) per verificarne la pertinenza in un contesto diagnostico specifico.
5. Sintesi della letteratura, analisi GRADE
Uno o più membri dei gruppi di lavoro dovrebbero esaminare la letteratura disponibile, sintetizzarla in poche frasi chiave oppure organizzare i dati tratti dalla letteratura (foglio Excel) per facilitarne l’utilizzo, in base all’ambito di interesse. Il metodo GRADE può essere applicato per valutare la qualità delle evidenze. La classificazione dovrebbe essere effettuata secondo il modello PICO.
6. Raccomandazioni
Le raccomandazioni dovrebbero contenere i messaggi chiave dei capitoli redatti da ciascun gruppo di lavoro, nonché una procedura raccomandata su una specifica questione sanitaria espressa in una o due frasi, e dovrebbero essere inserite in ogni capitolo delle linee guida cliniche (CPG) sotto forma di testo evidenziato o di riquadro di testo. Esse si basano sia sulla sintesi della letteratura scientifica sia sul parere degli esperti di tutti i membri del consorzio. Le raccomandazioni devono essere frasi autonome. Devono essere formulate in modo da essere applicabili in paesi con livelli e possibilità di assistenza sanitaria diversi (standardizzazione internazionale); ad esempio, possono essere specificate sia raccomandazioni relative all’assistenza minima che a quella ottimale. La formulazione deve essere attentamente bilanciata in linea con la letteratura, il parere degli esperti e il supporto al processo decisionale. Le linee guida cliniche (CPG) dovrebbero fungere da strumento consultivo e non da protocollo da seguire senza ulteriori considerazioni.
7. Riunione di consenso, giro di commenti
È obbligatorio tenere una riunione di consenso in presenza, caratterizzata da discussioni aperte e dal raggiungimento di un consenso. Una riunione di questo tipo migliora la qualità delle linee guida cliniche (CPG). Il consenso implica discutere tutti gli aspetti di ciascun argomento, non solo da parte degli specialisti in materia, ma anche da parte di coloro che hanno meno esperienza e che spesso pongono proprio quelle domande che uno specialista non sta più prendendo in considerazione, e, soprattutto, tiene conto anche del parere degli psicologi e di altri professionisti sanitari affini, nonché dei rappresentanti delle organizzazioni di non esperti, che sono le persone più adatte a valutare le conseguenze per il benessere dei pazienti e le ripercussioni che un piano di gestione proposto potrebbe avere su di loro.
Una volta che tutti i gruppi di lavoro avranno terminato di redigere i propri testi, il presidente dovrà sintetizzare, revisionare e armonizzare i testi dei gruppi di lavoro in un unico file contenente le raccomandazioni. Una volta pronto il documento, si dovrebbe organizzare una riunione in presenza o ibrida con almeno due esperti in rappresentanza del proprio gruppo di lavoro e almeno un rappresentante dei pazienti per ciascun gruppo di lavoro. Nelle linee guida cliniche (CPG) sostenute dall’ERN, i costi di viaggio e alloggio degli esperti clinici e dei rappresentanti dei pazienti che partecipano a un incontro in presenza devono essere concordati con i responsabili del progetto. Per un incontro in presenza sono necessari almeno due giorni. Il primo giorno, il testo completo delle raccomandazioni delle linee guida cliniche viene letto ad alta voce dal presidente, capitolo per capitolo, e si possono svolgere discussioni aperte, apportare correzioni di maggiore o minore entità relative al contenuto, alla formulazione, alla stesura e altri adeguamenti. Il secondo giorno, si dovrebbe raggiungere un consenso su ogni raccomandazione.
8. Votazione
Le raccomandazioni dovrebbero essere sottoposte a votazione in modo democratico, preferibilmente in forma anonima. Ogni gruppo di lavoro dovrebbe essere rappresentato in modo paritario nella votazione di ciascun capitolo. I membri dei gruppi di lavoro non dovrebbero astenersi dal votare sui testi e sulle raccomandazioni di altri gruppi di lavoro, a meno che non manchino effettivamente di conoscenze generali in un campo specifico; preferibilmente, i membri dei gruppi di lavoro dovrebbero votare sia sui propri testi e raccomandazioni sia su quelli degli altri gruppi di lavoro.
9. Risultati attesi
Sono stati sviluppati i seguenti risultati finali:
(1) Scientifico, sottoposto a revisione tra pari pubblicazione o pacchetto di pubblicazioni correlate, preferibilmente su una rivista a accesso libero sottoposta a revisione tra pari;
(2) Versione completa delle linee guida CPG disponibile sul sito web di ERN ITHACA;
(3) Sintesi sull'operatore sanitario, comprese tutte le raccomandazioni e, ove applicabile, il programma di monitoraggio;
(4) Sintesi divulgativa, comprese tutte le raccomandazioni almeno in inglese e nel maggior numero possibile di lingue europee.
Quando possibile e necessario, un programma di ricerca possono essere formulate sulla base delle lacune individuate nella letteratura
Ulteriori note
Per le pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria delle linee guida cliniche (CPG) sostenute da ERN-ITHACA, il Gruppo di lavoro sulle linee guida ERN ITHACA viene citato nell’elenco degli autori dell’articolo scientifico.
Per la procedura di approvazione delle linee guida cliniche (CPG) già esistenti, contattare il Gruppo di lavoro sulle linee guida ERN-ITHACA.
Ulteriori approfondimenti
Per la versione estesa del Manuali della Rete europea di riferimento sulle linee guida per la pratica clinica e sugli strumenti di supporto al processo decisionale clinico, consulta questa pagina: LINEE GUIDA ERN - Manuale metodologico .
Questa metodologia si basa sulle norme del ACCETTO II strumento (Valutazione delle linee guida per la ricerca e la valutazione II). Vedi anche: https://www.agreetrust.org/agree-ii/
Per ulteriori informazioni sul VOTO per quanto riguarda l'approccio, si veda questa sintesi metodologica (Capire il GRADE: un’introduzione – Goldet – 2013 – Journal of Evidence-Based Medicine – Wiley Online Library ) Per un approfondimento, visita Manuale GRADE.
Klein Haneveld, M. J. (2026). Gestione delle cure per le malattie rare: linee guida di pratica clinica per i disturbi neuroevolutivi genetici rari. [Tesi di dottorato – Ricerca e discussione interne, Vrije Universiteit Amsterdam]. https://doi.org/10.5463/thesis.1690